Členský registrační formulář

Tento formulář slouží pouze pro NOVÉ členy. Pokud jste již členem, využijte pole Přihlášení v pravém horním rohu.

Osobní informace

*Tučná pole s hvězdičkou jsou povinná pole. Bez jejich vyplnění není možné formulář odeslat

Titul před
Jméno*
Příjmení*
Rodné příjmení
Titul za
Email*
Tato emailová adresa bude použita pro přihlašování se do členského systému. Zároveň se jedná o primární kontaktní adresu. Doporučujeme použít soukromou emailovou adresu. Pracovní emailový kontakt bude možné doplnit v dalším kroku.
Datum narození*
Pohlaví*
Telefon
Telefonní číslo uveďte včetně předvolby ve formátu +420; +421 atd.
Adresa soukromá

Tato adresa slouží pouze pro identifikaci uživatele a případnou korespondenci. Adresa neslouží jako fakturační. Fakturační adresa se bude zadávat přímo v objednávkovém formuláři.

Ulice a číslo popisné*
Město*
PSČ*
Stát*
Stát - Jiné*
Adresa pracoviště

Tato adresa je doplňkovou adresou k osobní adrese. Adresa neslouží jako fakturační. Fakturační adresa se bude zadávat přímo v objednávkovém formuláři.

ČLK ID
Název pracoviště*
Oddělení
Ulice a číslo popisné
Město
PSČ
Stát
Stát-Jiné*
Telefon
Pracovní telefon. Telefonní číslo uveďte včetně předvolby ve formátu +420; +421 atd.
Email
Pracovní email. Neslouží jako login email do systému.
Souhlasy
Souhlas se zpracováním osobních údajů*
Pro více informací klikněte ZDE
Souhlas se zasílání newsletterů*
Pro více informací klikněte ZDE